Gestacinis diabetas ir metabolinis sindromas: kaip atpažinti ryšius ir jų išvengti?

Nėščiųjų (gestacinis) diabetas – tai gliukozės kiekio kraujyje padidėjimas alkio metu, po valgio, ar po gliukozės toleravimo mėginio, prasidėjęs ar pirmą kartą nustatytas nėštumo metu ir išnykęs po gimdymo. Jis gali būti nustatomas bet kuriuo nėštumo laikotarpiu. Pirmą kartą terminą „gestacinis diabetas“ 1957 m. pavartojo JAV mokslininkė  E. Carrington, šiek tiek vėliau, 1961 m., būklės raišką aprašė kitas JAV mokslininkas J. B. O’Sullivan, su kuriais ir siejamas gestacinio diabeto terminas. Visame pasaulyje gestacinis diabetas yra laikomas vienu pagrindinių motinos medžiagų apykaitos sutrikimų, itin komplikuojančių nėštumą. Gestacinio diabeto diagnostikos kriterijai nuo 1960-ųjų keitėsi keletą kartų ir vis dar diskutuojama dėl rodiklių kritinių reikšmių, tačiau pastaruoju metu daugelyje šalių, tarp jų ir Lietuvoje nuo 2019 m., naudojami Tarptautinės diabeto ir nėštumo studijų grupių asociacijos (IADPSG) 2010 m. priimti kriterijai. Gestacinis diabetas sukelia pasekmes tiek motinos, tiek ir vaisiaus bei būsimo vaiko sveikatai.

Metabolinis sindromas – tai būklė, kai organizme vienu metu pasireiškia kelių rizikos veiksnių  derinys. Pirmą kartą 1988 m. JAV endokrinologas G. Reaven paminėjo šį atsparumo insulinui „X sindromą“ kaip medicininę sąvoką. Šiuo metu metabolinis sindromas yra „pasaulinė epidemija“, o paplitimas skirtingo amžiaus, lyties ir etninių grupių atstovams įvairuoja, be to, nustatymo dažnis skiriasi priklausomai nuo pasirinktų sindromo diagnostikos kriterijų. Metaboliniu sindromu sergantiems žmonėms 6–8 kartus didesnė rizika susirgti širdies ir kraujagyslių ligomis ir penkis kartus didesnė rizika susirgti antrojo tipo cukriniu diabetu, palyginti su tais, kurie šio sindromo neturi. Nustatyta, kad metabolinio sindromo ir jo komponentų paplitimas pastaraisiais metais didėja ir reprodukcinio amžiaus moterims.

Metaboliniam sindromui apibrėžti naudojami kelių organizacijų kriterijai: Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO), Nacionalinės cholesterolio mokymo programos suaugusiųjų gydymo grupės III (NCEP ATP III MS) ir Tarptautinės diabeto federacijos. Vadovaujantis NCEP ATP III gairėmis yra penki moters metabolinio sindromo komponentai (kriterijai):

• pilvinis nutukimas – moters juosmens apimtis prieš nėštumą 88 cm ar didesnė;
• padidėjęs arterinis kraujospūdis – 130/85 mmHg ar didesnis arba vartojami vaistai nuo hipertenzijos;
• padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje – 5,6 mmol/l ar didesnis, ar vartojami vaistai gliukozės kiekiui reguliuoti ir diabetui gydyti;
• Nenormalus lipidų kiekis kraujyje – padidėjęs trigliceridų kiekis (1,7 mmol/l ar didesnis); sumažėjęs didelio tankio lipoproteinų (DTL) arba „gerojo“ cholesterolio kiekis (mažesnis nei 1,3 mmol/l).

Jei moteriai nustatomi trys ar daugiau iš šių penkių kriterijų, laikoma, kad ji turi metabolinį sindromą. Sureguliavus nors vieną iš kriterijų, pagal kuriuos būklė buvo nustatyta, metabolinio sindromo diagnozės nebelieka, todėl labai svarbu laiku ir tinkamai koreguoti kiekvieną iš kriterijų. Nors kiekvienas kriterijus gali sukelti sveikatos problemų atskirai, vis tik jų derinys labai padidina rimtų sveikatos problemų riziką. Metabolinis sindromas neturi specifinių simptomų, vienintelis būdas sužinoti, ar moteris serga šiuo sindromu, yra atlikti juosmens apimties, arterinio kraujospūdžio, gliukozės kiekio kraujyje ir lipidų matavimus. Šis sindromas dažnai vadinamas „tyliuoju“, nes daugelis jo simptomų (pvz., padidėjęs kraujospūdis ar padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje), nematuojant šių rodiklių, gali likti nepastebėti.

Abipusis gestacinio diabeto ir metabolinio sindromo ryšys

Nėštumas yra fiziologinis stresas organizmui, todėl, jei moteris prieš pastodama turėjo metabolinį sindromą, nėštumo eiga gali būti sunkesnė. Nėščiosios, turinčios metabolinį sindromą, patiria didesnę nėštumo komplikacijų riziką, įskaitant gestacinį diabetą.

Pirmieji abipusius ryšius tarp gestacinio diabeto ir metabolinio sindromo 1997 m. aprašė Charles M Clark ir kiti JAV mokslininkai parodę, kad daugelis žinomų metabolinio sindromo („X sindromo“) komponentų prognozuoja gestacinio diabeto raidą, kita vertus gestacinis diabetas yra viena iš ankstyvųjų jaunų žmonių metabolinio sindromo stadijų, todėl, siekiant išvengti ir cukrinio diabeto raidos, labai svarbu taikyti įvairias prevencijos priemones.

Gestacinis diabetas ir metabolinis sindromas turi bendrų bruožų (pvz., lipidų apykaitos sutrikimai, ypač – trigliceridų kiekio padidėjimas, atsparumas insulinui, vidinio kraujagyslių sluoksnio (endotelio) disfunkcija, oksidacinis stresas, lėtinis uždegimas) ir panašių rizikos veiksnių (pvz., vyresnis amžius, antsvoris ar nutukimas, pilvinis nutukimas prieš nėštumą, sėdimas gyvenimo būdas, padidėjęs gliukozės kiekis nevalgius, šeiminė cukrinio diabeto anamnezė ir kt.). Abi šios būklės turi bendrą patogenezę ir didina lėtinių ligų (širdies ir kraujagyslių ligų ir antrojo tipo cukrinio diabeto) riziką.

Moterys, turinčios metabolinį sindromą, jau turi atsparumą insulinui ir lėtinį uždegimą, todėl pastojusios dažniau suserga gestaciniu diabetu. Tyrimų duomenimis, vienas iš metabolinio sindromo komponentų – padidėjęs trigliceridų kiekis – reikšmingai siejasi su gestacinio diabeto rizika, todėl siekiant šią riziką mažinti, tikslinga mažinti ir trigliceridų kiekį: dažnai tam gali pakakti sveikai maitintis ir mesti svorį. Vienas tyrimas parodė, kad moterims, turinčioms metabolinį sindromą (taip pat ir didelį kūno masės indeksą bei didelę juosmens apimtį) prieš pastojant – rizika, kad gestacinio diabeto gydymui prireiks insulino terapijos, didėja beveik 10 kartų, ypač – jei moteris yra vyresnė ir šeimoje yra sergančiųjų antrojo tipo diabetu. Tačiau pasiekus rekomenduojamą svorį ir juosmens apimtį bei suvaldžius kiekvieną metabolinio sindromo komponentą atskirai, galima išvengti insulino vartojimo nėštumo metu.

Medžiagų apykaitos sutrikimai po gimdymo

Gestaciniu diabetu sirgusioms moterims medžiagų apykaitos sutrikimai išlieka ir po gimdymo, o ilgainiui net pablogėja, ir tai, skirtingų tyrimų duomenimis, lemia 2–6 kartus didesnį metabolinio sindromo dažnį po gimdymo, ypač, jei atliekant gliukozės toleravimo mėginį, buvo pakilęs daugiau nei vienas gliukozės rodiklis, palyginti su nėščiosiomis, kurių gliukozės kiekis nėštumo metu buvo normalus.

Kūno masės indeksas prieš nėštumą yra vienas iš stipriausių veiksnių, prognozuojančių metabolinio sindromo raidą po gimdymo. Tyrimų duomenimis, antsvorį turinčioms moterims, sirgusioms gestaciniu diabetu, apie 4 kartus dažniau po gimdymo išsivysto metabolinis sindromas ir jis gali pasireikšti nepraėjus nė vieneriems metams po gimdymo. Nustatyta, kad gestacinio diabeto raida iki metabolinio sindromo taip pat susijusi su lėtiniu uždegimu, kraujyje padidėjus uždegimo rodikliams (pvz., interleukinas 6, C reaktyvus baltymas, adiponektinas ir kt.), kurie galėtų būti preklinikinės metabolinio sindromo fazės prognostiniai rodikliai.

Nustatyta, kad apie dviem penktadaliams moterų, turėjusių gestacinio diabeto ir metabolinio sindromo derinį, po gimdymo išsivysto angliavandenių toleravimo sutrikimai. Nustačius abi būkles (metabolinį sindromą tiek prieš gimdymą, tiek ir po jo) didėja ir antrojo tipo cukrinio diabeto rizika, ypač jei nėštumo metu buvo stebimas padidėjęs gliukozės kiekis kraujyje nevalgius ar gestacinio diabeto gydymui skirtas insulinas.

Gestaciniu diabetu sirgusios moterys taip pat turi beveik 2 kartus dažnesnę su medžiagų apykaitos sutrikimais susijusią kepenų suriebėjimo ligą, turinčią bendrų rizikos veiksnių ir su metaboliniu sindromu. Kepenų suriebėjimo liga vis dažniau nustatoma jauniems žmonėms – ja serga daugiau nei trečdalis nutukusių jaunų žmonių. Be to, nutukimas, metabolinis sindromas ir gestacinis diabetas yra ir dubens dugno disfunkcijos ir dubens dugno raumenų nusilpimo rizikos veiksniai, todėl svarbu jų išvengti ar tinkamai valdyti.  

Metabolinio sindromo poveikis vaisiui ir augančiam vaikui

Metabolinis sindromas veikia ne tik nėščiąją, bet ir jos vaisių. Moksliniai tyrimai rodo, kad dėl epigenetinių pokyčių gali kisti naujagimio medžiagų apykaita, uždegimo rodikliai ir hormonų pusiausvyra. Didelė tikimybė, kad moteriai, sirgusiai gestaciniu diabetu ir turinčiai metabolinį sindromą, bus nustatyta vaisiaus makrosomija, naujagimis gims mažesnio ar didesnio svorio nei rekomenduojama, naujagimio Apgar skalės balai bus mažesni, ateityje tai gali lemti medžiagų apykaitos sutrikimus, didės rizika nutukti ir susirgti antrojo tipo cukriniu diabetu. Vaikams, kurių motinos sirgo gestaciniu diabetu,  rizika susirgti metaboliniu sindromu vėlesniame amžiuje padidėja beveik 2 kartus.

Švedijoje atliktas tyrimas parodė, kad mažesnis nei 2500 g naujagimio svoris ir mažas pagal gestacinį amžių svoris (mažesnis nei 10-as procentilis pagal amžių) siejosi su daugiau nei 3 kartus dažnesne su medžiagų apykaitos sutrikimais susijusia kepenų suriebėjimo liga ir daugiau nei 4,9 karto dažnesne progresuojančia kepenų liga, todėl ankstyva šių ligų atranka didelės rizikos jauniems žmonės yra svarbi siekiant apsaugoti nuo medžiagų apykaitos ligų.

Gyvensenos svarba mažinant medžiagų apykaitos rizikos veiksnius prieš nėštumą ir po jo

Subalansuota mityba ir fizinis aktyvumas svarbūs valdant gestacinį diabetą ir siekiant išvengti metabolinio sindromo. Kinijoje atlikus tyrimą su daugiau nei 2400 besilaukiančių moterų, nustatyta, kad jei moteris nėštumo viduryje valgo kokybiškai ir tam tikrus maisto produktus, t. y. bulves, pupeles, tamsiai žalias daržoves ir vaisius, mažėja metabolinio sindromo tikimybė nėštumo metu.  Kito tyrimo duomenimis, jaunesnės nei 30 m. moterys, sirgusios gestaciniu diabetu, turi „galimybių langą“ imtis prevencinių veiksmų, tokių kaip gyvensenos pokyčiai, svorio metimas ir, jei reikia, – gydymo vaistais, siekdamos išvengti metabolinio sindromo, nes per 9–10 metų joms 6 kartus dažniau išsivysto metabolinis sindromas.

PSO ir Jungtinių Tautų Vaikų fondas (UNICEF) rekomenduoja išimtinai žindyti kūdikį pirmuosius šešis jo gyvenimo mėnesius. Tyrimų duomenimis, žindymas yra ankstyviausias prevencijos metodas po gimdymo, nes jis teigiamai veikia gliukozės ir lipidų apykaitą gestaciniu diabetu sirgusioms moterims, sumažina angliavandenių apykaitos sutrikimų, metabolinio sindromo dažnį, kai kurie, tačiau ne visi tyrimai nurodo ir mažesnę antrojo tipo diabeto riziką ilgiau maitinančioms krūtimi moterims. Nepaisant rekomendacijų, gestaciniu diabetu persirgusios moterys rečiau ir trumpiau žindo kūdikį, palyginti su moterimis, turėjusiomis normalų gliukozės kiekį nėštumo metu.

Tyrimai rodo, kad svorio pokyčiai nuo 6 savaičių iki 6 mėnesių po gimdymo reikšmingai keičia metabolinio sindromo ir jo komponentų paplitimą tarp moterų, neseniai sirgusių gestaciniu diabetu. Paaiškėjo, kad pirmą pusmetį po gimdymo numetus daugiau nei 2 kg svorio, sumažėja medžiagų apykaitos sutrikimų rizikos veiksnių, o kartu ir metabolinio sindromo paplitimas daugiau nei 2 kartus, palyginti su moterimis, kurios išlaiko stabilų svorį (± 2 kg) arba priauga daugiau nei 2 kg. Atliekami tolesni tyrimai, kad būtų galima patvirtinti, jog svorio metimas yra naudingas medžiagų apykaitai ilgesnį laiką, t. y. ilgiau nei pirmuosius 6 mėnesius po gimdymo. Kadangi moterys po gimdymo susiduria su keliomis kliūtimis, trukdančiomis keisti gyvenimo būdą dėl laiko stokos, vaikų priežiūros poreikių ir motyvacijos trūkumo, nėštumą prižiūrėjęs ir / ar kitas gydytojas, pas kurį lankėsi nėščioji, turėtų aptarti šias galimybes bei kviesti ieštoti būdų, kaip išvengti kliūčių ir paskatinti svorio metimą ankstyvuoju laikotarpiu po gimdymo visas moteris, persirgusias gestaciniu diabetu.

Kiekvienai moteriai, planuojančiai nėštumą, labai svarbu siekti normalaus svorio, nes didesnis kūno masės indeksas prieš nėštumą didina riziką tiek sirgti gestaciniu diabetu, tiek ir turėti metabolinį sindromą.

Kaip valdyti metabolinį sindromą nėštumo metu ir po gimdymo?

• Keisti mitybą – laikytis subalansuotos, mažai cukraus turinčios dietos, kurioje gausu skaidulų, daržovių, sveikų baltymų ir nepakeičiamųjų riebalų rūgščių; vengti perdirbtų produktų, transriebalų ir saldžių gėrimų; įtraukti maisto produktų, turinčių mažą glikeminį indeksą, palaikančių stabilesnį gliukozės kiekį kraujyje; mažinti suvartojamos druskos kiekį ir vartoti tik joduotą druską;
• Būti fiziškai aktyvioms – užsiimti bent 150 minučių vidutinio intensyvumo fizinio aktyvumo per savaitę (pvz., vaikščioti, plaukti ar atlikti specialius pratimus nėščiosioms);
• Išlaikyti rekomenduojamą svorio prieaugį nėštumo metu ir svorį po gimdymo – siekti anksti po gimdymo sumažinti svorį (5–10 proc.) ir taip sumažinti juosmens apimtį ir kitus medžiagų apykaitos rizikos veiksnius (gliukozės kiekį nevalgius, trigliceridų kiekį) ir metabolinio sindromo raidą;
• Reguliariai matuoti gliukozės kiekį kraujyje ir kraujospūdį – ir, jei reikia, konsultuotis su gydytoju dėl gydymo vaistais;
• Vartoti vaistus, jei reikia – tais atvejais, kai gyvensena nepavyksta suvaldyti gliukozės kiekio kraujyje – skiriamas gydymas insulinu – jo dozės įprastai yra nedidelės ir per placentą nepraeina; gali būti skiriamas specifinis gydymas arteriniam kraujospūdžiui reguliuoti.
• Valdyti stresą ir saugoti psichinę sveikatą – stresas didina kortizolio kiekį kraujyje, kartu skatina atsparumą insulinui ir svorio augimą, todėl svarbu išmokti valdyti stresą ir didinti psichologinį atsparumą (tam tinka meditacija, joga ar sąmoningumo praktika); nerimas ir depresija blogina gestacinio diabeto kontrolę, pogimdyvinė depresija siejasi su svorio pokyčiais, todėl svarbu juos atpažinti ir imtis veiksmų; nepakankamas arba nekokybiškas miegas yra susijęs su nutukimu, atsparumu insulinui ir aukštu kraujospūdžiu, tad rekomenduojama siekti, kad miego trukmė būtų 7–9 valandos per naktį.

Gestacinis diabetas – tai ne tik laikina nėštumo komplikacija, bet ir ženklas, kad reikia daugiau dėmesio sirti savo sveikatai. Metabolinis sindromas nėštumo metu yra reikšminga medicininė būklė, galinti turėti įtakos tiek motinos, tiek vaisiaus sveikatai, ypač jei moteris serga gestaciniu diabetu, todėl svarbu laiku diagnozuoti ir tinkamai valdyti abi būkles. Subalansuota sveika mityba, reguliarus ir pakankamas fizinis aktyvumas, gliukozės kiekio kraujyje ir kraujospūdžio stebėjimas gali žymiai sumažinti galimų komplikacijų riziką. Svarbu bendradarbiauti su gydančiu gydytoju ir sutarti dėl individualaus mitybos ir priežiūros plano, kuris padėtų užtikrinti gerą motinos ir būsimo vaikelio sveikatą.

© Gydytoja endokrinologė doc. dr. Lina Zabulienė, 2024
© Vilniaus medicinos draugija, 2024.

 

Autorius

Gydytoja endokrinologė doc. dr. Lina Zabulienė