Virusinis hepatitas B nėštumo metu

Virusinis hepatitas B – hepatito B viruso sukeltas ūminis („žaibinis“) arba lėtinis kepenų uždegimas. Hepatitas B yra infekcinė liga. Sergant ja, kepenų ląstelėse pradeda daugintis virusas, kuris suaktyvina žmogaus imuninę sistemą. Ji, siekdama apsiginti nuo infekcijos, pradeda pulti kepenų ląsteles. Tokie imuninės sistemos „veiksmai“ sukelia kepenų pažeidimus ir komplikacijas – negydomas hepatitas B progresuoja į kepenų nepakankamumą, kepenų cirozę ar kepenų vėžį. HBV yra viena iš pagrindinių pirminio kepenų vėžio priežasčių, kuris gali susiformuoti 1–4 proc. užsikrėtusiųjų.

Ūminė HBV infekcija nėštumo metu paprastai būna lengva ir nesusijusi su padidėjusiu mirtingumu ar teratogeniškumu. Užsikrėtus nėštumo metu nereikėtų svarstyti apie nėštumo nutraukimą, tačiau yra pranešimų apie padidėjusį mažo gimimo svorio ir neišnešiotumo dažnį kūdikiams, gimusiems motinoms, užsikrėtusioms ūmia HBV infekcija.

Ūminė HBV infekcija, pasireiškusi ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu, siejama su 10% perinatalinio perdavimo dažniu. Perdavimo dažnis labai padidėja, jei ūmi infekcija pasireiškia gimdymo metu arba netoli jo, tuomet šis rodiklis siekia net 60%. Taigi, visą nėštumą turėtų būti atliekama periodinė stebėsena, o jei motinai išlieka HBsAg (+) ir / arba jos kraujo serume aptinkama HBV-DNR, kūdikis, be pirmosios hepatito B vakcinos dozės, turėtų gauti hepatito B imunoglobuliną (HBIG) gimimo metu. Taip pat reikėtų apsvarstyti galimybę skirti antivirusinę terapiją motinos viruso apkrovai mažinti, jei motinos HBV-DNR koncentracija serume arti gimdymo momento yra didelė.

Ūminės infekcijos gydymas yra daugiausia palaikomasis: reikėtų stebėti kepenų biocheminius tyrimus ir protrombino laiką. Antivirusinis gydymas paprastai nebūtinas, išskyrus moteris, kurioms yra ūminis kepenų nepakankamumas arba užsitęsęs sunkus hepatitas. Ūmine HBV infekcija sergantiems asmenims, kuriems reikalingas antivirusinis gydymas, pasirenkant, kokį preparatą naudoti, reikėtų atsižvelgti į numatomą gydymo trukmę, prieinamumą ir kainą. Tenofoviro disoproksilo fumaratas (TDF) (300 mg per parą) arba lamivudinas (100 mg per parą) yra tinkami pasirinkimai šioje situacijoje, nes abu buvo saugiai naudojami nėštumo metu, o atsparumo išsivystymo rizika yra maža, nes numatoma trumpa gydymo trukmė. Vis dėlto pirmenybę teikiame TDF, nes atsparumo rizika mažesnė.

Perdavimo iš motinos vaikui prevencija yra globali problema siekiant mažinti lėtinės HBV naštą, nes vertikalus perdavimas lemia maždaug pusę lėtinių infekcijų visame pasaulyje. Rizika susirgti lėtine HBV infekcija yra atvirkščiai proporcinga amžiui užsikrėtimo metu. Didžiausia rizika (net 90%) yra tiems, kurie užsikrėtė gimę ir neskiepyti, o tiems, kurie užsikrėtė vaikystėje, rizika yra daug mažesnė (apie 20–30%). Motinų patikros programos ir visuotinis kūdikių skiepijimas gerokai sumažino užsikrėtimo lygį.

Lėtiniu hepatitu B (LHB) sergančios moterys nėštumą paprastai toleruoja gerai. Tačiau nėštumas laikomas imuninės tolerancijos būsena ir yra susijęs su dideliu antinksčių kortikosteroidų kiekiu, kuris gali moduliuoti imuninį atsaką. Todėl nėščiosioms, sergančioms LHB, gali pasireikšti šie klinikiniai požymiai: hepatito paūmėjimai, kepenų ligos progresavimas ir HBV-DNR koncentracijos padidėjimas.

Nėštumo metu ir po gimdymo vykstantys imunologiniai pokyčiai siejami su hepatito paūmėjimais (įskaitant kepenų f-jos dekompensaciją), bet paūmėjimai, sukeliantys sunkias klinikines pasekmes, pasitaiko retai. Pogimdyminiu laikotarpiu paūmėjimai gali būti susiję su imuninės sistemos atsistatymu, t. y. situacija, imunologiškai analogiška paūmėjimams, aprašytiems nutraukus kortikosteroidų vartojimą ne nėščioms moterims, sergančioms LHB.

Nėštumo metu vykstantys imunologiniai, metaboliniai ir hemodinaminiai pokyčiai gali pabloginti arba demaskuoti pagrindinę kepenų ligą. Nors daugumai nėščiųjų per tokį trumpą laiką nesitikima kepenų cirozės progresavimo, dekompensacija gali įvykti esant sunkiam paūmėjimui. Nėštumo metu gali būti sunku įvertinti kepenų ligos progresavimą dėl normalių fiziologinių pokyčių, kurie gali imituoti klinikinius lėtinės kepenų ligos požymius. Sprendimas pradėti LHB gydymą nėštumo metu priklauso nuo to, ar yra arba nėra kepenų cirozės, HBeAg ir anti-HBe, taip pat nuo HBV-DNR ir ALT. Nėščiųjų antivirusinio gydymo indikacijos paprastai yra tokios pat kaip ir ne nėščių pacientų. Nėščiosios, kurioms nėštumo metu netaikomas antivirusinis gydymas, turėtų būti atidžiai stebimos, kad būtų galima įvertinti, ar neatsinaujina ligos paūmėjimas.

Kūdikiai, kurie gimę gavo specifinį HB imunoglobuliną (HBIG) ir pirmąją hepatito B vakcinos dozę, gali būti maitinami krūtimi. Svarbu, kad kūdikis užbaigtų hepatito B skiepijimo schemą. LHB sergančios ir krūtimi maitinančios motinos taip pat turėtų stengtis išvengti kraujavimo iš įtrūkusių spenelių. Moterų, sergančių LHB ir tęsiančių antivirusinį gydymą po gimdymo, saugumo duomenys apie LHB antivirusinės terapijos vartojimą žindymo laikotarpiu nėra aiškūs. Taigi su moterimis, kurioms reikia taikyti antivirusinį gydymą po gimdymo, reikėtų aptarti žindymo naudą ir alternatyvų žindymui prieinamumą. Sprendimas maitinti krūtimi turėtų būti priimtas atsižvelgiant į pacientės pageidavimus. Vaistų aprašuose paprastai rekomenduojama vengti nukleoz(t)idų analogų žindymo laikotarpiu, nes jie išsiskiria į motinos pieną. Tačiau moterims, vartojančioms TDF, aptinkamas tik nedidelis TDF kiekis ir mažai tikėtina, kad jis gali turėti kokį nors biologinį poveikį žindomam kūdikiui.

HBV perdavimo iš motinos vaikui rizika

HBV perdavimo iš motinos vaikui rizika iš HBsAg (+) motinų jų kūdikiams, nenaudojant aktyviosios ir pasyviosios imunizacijos, siekia 90%. Perdavimas gali įvykti gimdoje, gimdymo metu arba po gimimo. HBV perdavimo rizika labai sumažėjo pradėjus taikyti visuotinę nėščiųjų patikrą dėl HBV ir skiepyti visus naujagimius nuo HBV infekcijos bei naudoti profilaktinį HBIG HBsAg (+) motinų kūdikiams. Didelis apsauginis naujagimių skiepijimo veiksmingumas rodo, kad dauguma infekcijų įvyksta gimdymo metu, kai motinos išskyros ir kraujas gimdymo kanaluose susiliečia su kūdikio gleivine. Svarbiausi perdavimo iš motinos vaikui rizikos veiksniai yra HBeAg (+) ir / arba didelis motinos HBV-DNR kiekis. Transplacentinis perdavimas ir perdavimas dėl akušerinių procedūrų yra retos priežastys, o žindymas krūtimi rizikos nepadidina. Gimdymo cezario pjūvio operacijos būdu nauda apsaugant nuo perdavimo nėra aiškiai nustatyta. Užkrėtimas gimdymo metu, dėl kūdikio ir motinos kraujo kontakto, yra pagrindinis vertikalaus infekcijos perdavimo mechanizmas.

Nors HBV infekcija gali būti nustatoma motinos piene ar užsikrėtimas HBV gali įvykti per krūtų spenelių pažeidimus, jei kūdikis yra teisingai paskiepytas, rizika yra minimali ir apribojimo dėl maitinimo krūtimi neturėtų būti. HBsAg (+) motinų naujagimiai turėtų būti pasyviai imunizuojami, skiriant pirmąją hepatito B vakcinos dozę ir vieną HBIG dozę per 12 valandų po gimdymo skirtingose vietose. Po to kūdikiams turėtų būti baigta hepatito B vakcinos skiepijimo schema.

PSO asamblėja 2016 m. priėmė Pasaulinę sveikatos sektoriaus strategiją, siekiančią iki 2030 m. eliminuoti virusinius hepatitus. Programiniai skiepijimo tikslai yra ≥ 90 proc. aprėptis laiku įskiepijus hepatito B vakcinos gimdymo dozę ir visas tris HBV vakcinos dozes. Iki 2020 m. gruodžio mėn. 98% valstybių PSO narių buvo įdiegusios visuotinę kūdikių vakcinaciją nuo hepatito B, o 57% šalių visiems naujagimiams buvo skiriama pirmoji HepB vakcinos dozė tik gimus. Tačiau tik 54% šalių buvo laiku įskiepyta gimimo dozė, ir tik 52% šalių trijų HB vakcinos dozių skiepijimo apimtys buvo ≥90%.

© Prof. dr. Ligita Jančorienė, 2023
© Vilniaus medicinos draugija, 2023