Vėjaraupiai nėštumo metu

Vėjaraupiai (Varicella, Chikenpox) – ūminė virusinė infekcija, pasireiškianti karščiavimu, saikinga bendra intoksikacija, gėrybine eiga, vezikuliniu odos ir gleivinių bėrimu. Vėjaraupių sukėlėjas yra Varicella zoster virusas (VZV), dar vadinamas Human herpes virus 3. Jis pasireiškia kaip juostinė pūslelinė. Vėjaraupių inkubacinis laikotarpis yra 10–21 d., tačiau gali tęstis ir 35 dienas, jeigu buvo sušvirkšta savitojo Varicella zoster imunoglobulino (VZVIG). Bėrimai – svarbiausias vėjaraupių klinikinis požymis. Bėrimams būdingas polimorfizmas. Asmuo labiausiai užkrečiamas 48 val. iki bėrimo elementų atsiradimo. Vėjaraupiais užsikrečiama aerozoliniu būdu (liga plinta, kai sveikas žmogus įkvepia užsikrėtusio asmens ore paskleistų smulkių lašelių ar dalelių, pavyzdžiui, kalbant, kvėpuojant), tačiau galimas užsikrėtimas ir per tiesioginį kontaktą. Imunosupresuoti asmenys, nėščiosios ir naujagimiai gali sirgti sunkesne ligos forma, kuri gali komplikuotis organų sistemų pažeidimu. Mirštamumas nuo vėjaraupių didėja su amžiumi.

Vėjaraupiai – pavojinga infekcija nėštumo metu tiek nėščiajai, tiek naujagimui

 Nors mažiau nei 2% registruotų susirgimų vėjaraupiais pasitaiko tarp >20 m. amžiaus suaugusiesiems, beveik ketvirtadalis visų su VZV susijusių mirčių įvyksta šioje amžiaus grupėje. Tarp moterų, kurios nėštumo metu užsikrėtė vėjaraupiais, įgimto vėjaraupių sindromo rizika yra nedidelė (0,4–2%). Motina vaikui VZV gali perduoti prenataliniu, perinataliniu arba postnataliniu būdu. Vienas dažniausių motinos klinikinių komplikuotos vėjaraupių ligos požymių nėštumo metu yra vėjaraupių pneumonija, kurios eiga nenuspėjama ir gali greitai progresuoti iki hipoksijos ir kvėpavimo nepakankamumo, jei infekcija negydoma, mirštamumas gali būti didelis. Jei motina užsikrečia vėjaraupių infekcija ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu (nuo 8 iki 20 sav.), vaisiui gresia įgimto vėjaraupių sindromo išsivystymo rizika. Šiam sindromui būdinga odos pažeidimai, neurologinės bei galūnių anomalijos, struktūriniai akių pažeidimai. Nėštumo metu motinos sergamumas vėjaraupiais taip pat yra susijęs su vėlesniu pūslelinės išsivystymu kūdikystėje. Jei motina užsikrečia vėjaraupiais prieš pat gimdymą arba po jo, naujagimiui gali pasireikšti naujagimių vėjaraupiai, kurių eiga gali būti nuo lengvo bėrimo iki išplitusios infekcijos.

Epidemiologiniai duomenys rodo, kad skiepijimas nuo vėjaraupių sumažino motinos ir vaisiaus užsikrėtimo vėjaraupiais atvejų skaičių. Daugiau nei 85% vaisingo amžiaus moterų turi imunitetą prieš VZV, todėl nėštumo metu retai suserga pimine infekcija. Nustatyta, kad vėjaraupiais suserga nėščiosios ir naujagimiai, kurie priklauso šioms rizikos grupėms:

• nesirgusieji vėjaraupiais;
• neturintys VZV IgG;
• nėščiosios ir naujagimiai, kurie yra imunosupresuoti;turintys ląstelinio imuniteto deficitą;
• nėščiosios, anamnezėje vartojusios imunospresantus;
• naujagimiai, kurie užsikrėtė nuo motinos per 14 dienų po gimimo, kurių motinos sirgo iki gimdymo likus 7 dienoms.

Sunkios ligos rizika žymiai didesnė naujagimiams, gimusiems iki 28 nėštumo savaitės, kurių gimimo svoris < 1000 g. Nustatyta, kad dažniausiai imlios nėščiosios vėjaraupiais užsikrečia šiais būdais:

• namuose nuo sergančiojo asmens;
• nėščiųjų priežiūros įstaigose;
• ilgai kontaktuodamos su sergančiuoju.

Nėščiųjų mirštamumas nuo vėjaraupių taip pat yra didesnis. Dažniausiai mirštama nuo kvėpavimo takų komplikacijų. Apskaičuota, kad 5–10% nėščiųjų suserga virusine pneumonija, kurios rizikos veiksniai yra rūkymas ir didelis bėrimo elementų skaičius (daugiau nei 100). Dažniausiai komplikacijos išsivysto ketvirtą ligos dieną ir vėliau. Komplikacijų rizika didesnė, jeigu nėščioji vėjaraupiais suserga trečiąjį nėštumo trimestrą, ypač tada, jeigu ji prieš nėštumą rūkė, arba teberūko, serga lėtine plaučių liga, anamnezėje yra vartojusi kortikosteroidus.

Pirmame ir ankstyvame antrame nėštumo trimestre pirminė VZV infekcija gali lemti neišnešiotumą arba įgimtą vėjaraupių sindromą, kuris nėra dažnas, pasitaikantis 1–2.8% moterų, kurios buvo infekuotos 12–20 nėštumo savaitę. Nustatyta, kad pažeidimas įmanomas ir iki 28-os nėštumo savaitės. Įgimtas vėjaraupių sindromas pasireiškia odos randais, galūnių hipoplazija, mikroftalmija, katarakta, mažu gimimo svoriu, protinės raidos atsilikimu, bloga sfinkterių kontrole, ankstyva mirtimi ir kt. Atlikus ultragarsinį tyrimą 5-tą sav. po persirgtos infekcijos, galima stebėti šiam sindromui būdingus pakitimus: sutrumpėjusias galūnes arba galūnių malformacijas, krūtinės ląstos malformacijas, polihidroamnioną, vaisiaus vandenę ir kt. Taip pat matomi pakitimai smegenyse: ventrikulomegalija, hidrocefalija, mikrocefalija su polimikrogirija ir kt. Kūdikiai, sergantys įgimtu vėjaraupių sindromu, turi 30% didesnę riziką numirti per pirmuosius 2 gyvenimo mėnesius.

Įgimtas vėjaraupių sindromas pirmą kartą aprašytas 1947 m., jam būdinga:

• odos randai, išsidėstę pagal dermatomus;
• neurologinės anomalijos (pvz., intelekto sutrikimas, mikrocefalija, hidrocefalija, priepuoliai, Hornerio sindromas);
• akių pažeidimas (pvz., regos nervo atrofija, katarakta, chorioretinitas, mikroftalmas, nistagmas);
• galūnių anomalijos (hipoplazija, atrofija, parezė);
• Virškinimo trakto anomalijos (gastroezofaginis refliuksas, stenozuojanti žarnyno liga)
• mažas gimimo svoris;

Įgimtas vėjaraupių sindromas susijęs su 30% mirtingumu per pirmuosius kelis metus.

Jeigu nėščioji vėjaraupiais suserga baigiantis nėštumui, naujagimio pažeidimas priklauso nuo pirmųjų ligos požymių. Jeigu naujagimis suserga 5–10 dieną po gimimo, ligos eiga dažniausiai būna sunki: būdingi odos pažeidimai, diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos sindromas (DIK), pneumonija, hepatitas ir kt. Letalumas (mirtingumas) siekia 30%, todėl nėštumo metu siekiama išvengti galimų komplikcijų tiek nėščiajai, tiek naujagimiui.

Vaisiaus įgimto vėjaraupių sindromo rizika galima įvertinti atliekant vaisiaus kraujo arba amniono kraujo VZV-DNR tyrimą PGR metodu kartu su ultragarsiniu tyrimu vaisiaus anomalijoms nustatyti. VZV-DNRtyrimas PGR metodu yra jautrus tyrimas, paprastai atliekamas tarp 17 ir 21 nėštumo savaitės. Anatominis ultragarsinis įvertinimas turėtų būti atliekamas mažiausiai praėjus 5 sav. po motinos užsikrėtimo, kad būtų galima įvertinti vaisiaus anomalijas (pvz., mikrocefalija, galūnių hipoplazija, intrauterininis augimo sulėtėjimas).

Prieš skiriant profilaktiką ir gydymą nėštumo metu, svarbu išsiaiškinti, ar nėščioji yra sirgusi vėjaraupiais anamnezėje, jeigu sirgusi, tuomet gydymas ir profilaktika netaikomi. Jeigu nėščioji nežino arba nėra įsitikinusi, kad sirgo, tuomet reikia atlikti serologinį tyrimą VZV IgGnustatyti. Jeigu nėščioji neturi VZV IgG, rekomenduojama suleisti savitojo VZVIG per pirmąsias 96 val. po kontakto su infekcijos šaltiniu. Jei nuo kontakto praėjo daugiau nei 96 val. ir yra antrasis nėštumo trimestras, nėščioji serga gretutine plaučių liga, prieš nėštumą vartojo imunosupresantus, rūkė arba rūko, rekomenduojama skirti aciklovirą arba valaciklovirą. Nustatyta, kad savitasis VZVIG gali sumažinti naujagimio užsikrėtimo galimybę.

Vėjaraupiams gydyti nėštumo metu gali būti skiriamas acikloviras ir valacikloviras. Valacikloviras nėštumo metu vartojamas kaip alternatyva. Acikloviras yra sintetinis nukleozidų analogas, inhibuojantis žmogaus herpes virusų replikaciją. Acikloviras lengvai praeina placentos barjerą, yra aptinkamas vaisiaus audiniuose, virkštelės kraujyje, amniono vandenyse. Jis gali inhibuoti viruso replikaciją, sumažinti transplacentinį viruso patekimą. Per os vartojamas acikloviras sumažina karščiavimo trukmę ir kitus ligos simptomus imunosupresuotiems suaugusiesiems.

Jeigu nėščioji suserga vėjaraupiais likus 7 dienom iki gimdymo, gimusiam naujagimiui savitojo VZVIG skirti nereikia, skatinamas maitinimas krūtimi, izoliacija nereikalinga. Jeigu gimė neišnešiotas naujagimis, sergantis vėjaraupiais, turi būti skiriamas intraveninis acikloviras 20 mg/kg kas 12 val. Jeigu motina susirgo vėjaraupiais likus mažiau negu 7 dienos iki gimdymo, skiriamas savitasis VZVIG 125 g/10 kg kūno masės, kuris turi būti suleistas į raumenis per 24 val. Išnešiotus naujagimius išrašyti iš stacionaro į namus, skatinti motiną maitinti krūtimi.

Vėjaraupių vakcina anksčiau nesirgusioms ir planuojančioms nėštumą moterims

Gyva susilpninta vėjaraupių vakcinarekomenduojama skiepyti vaisingo amžiaus vėjaraupiais nesirgusias moteris prieš planuojamą nėštumą arba po jo. Nėštumo metu skiepijimas nuo vėjauraupių negalimas, nes gyvos vakcinos yra kontraindikuotinos nėščiosioms. Jeigu nėščioji turėjo kontaktą su sergančiuoju vėjaraupiais, o jos imuninis statusas nėra žinomas, turi būti atliekamas serologinis tyrimas VZV IgG nustatyti. Gavus neigiamą atsakymą, rekomenduojama suleisti savitojo VZVIG. Nėščiajai, kuri serga sunkia vėjaraupių forma, pneumonija, turi būti skiriamas acikloviras per os po 800 mg x 5 k/d. Jeigu pneumonija progresuoja, atsiranda dusulys, neurologiniai simptomai, hemoraginis bėrimas arba kraujavimas, gausus bėrimas su gleivinių pažeidimu, nėščioji rūko, serga lėtine plaučių liga, anamnezėje yra vartojusi kortikosteroidus, nėščioji turi būti hospitalizuojama į stacionarą. Gydymas turėtų būti pradėtas per 24–72 val. nuo bėrimų atsiradimo pradžios.

Reprodukcinio amžiaus moterys po skiepijimo gyva susilpninta VZV vakcina turėtų vengti nėštumo 3 mėnesius po vakcinacijos, nekontaktuoti su kitomis nėščiosiomis, jeigu po skiepijimo atsirado bėrimo elementų.

© Prof. dr. Ligita Jančorienė, 2023
© Vilniaus medicinos draugija, 2023