Gripas nėštumo metu

Gripas – tai ūminė kvėpavimo takų infekcija, kurią sukelia A arba B gripo virusai. Ji pasireiškia protrūkiais ir epidemijomis visame pasaulyje, dažniausiai žiemos sezono metu. Nėščiųjų ir neseniai pagimdžiusių moterų (2 sav. po gimdymo ar nėštumo netekimo) sergamumas ir mirtingumas nuo gripo yra didesnis nei bendroje populiacijoje. Nėščiųjų ir gimdyvių gripo klinikiniai požymiai yra panašūs į bendros populiacijos gripo požymius, tačiau simptomai paprastai būna sunkesni.

Gripas paprastai prasideda staiga prasidėjusiu karščiavimu, neproduktyviu kosuliu ir mialgija. Karščiavimas paprastai svyruoja nuo 37,8 iki 40,0 °C. Kiti nespecifiniai simptomai: bloga savijauta, gerklės skausmas, pykinimas, nosies užgulimas ir galvos skausmas. Šie klinikiniai požymiai iš esmės sutampa su kitų virusinių kvėpavimo takų infekcijų, todėl, nesant diagnostinių tyrimų, jų tiksliai atskirti neįmanoma. Be to, gali pasireikšti, nors ir retai, gripo ir SARS-CoV-2 koinfekcija.

Praėjusio šimtmečio gripo pandemijų (1918–1919, 1957–1958 ir 2009–2010 m.) duomenys rodo, kad nėščiosios, palyginti su bendra populiacija, dažniau serga sunkesne ligos forma, yra hospitalizuojamos ir gydomos intensyviosios terapijos skyriuje bei miršta. Nėščiosioms, sergančioms gretutinėmis ligomis (pvz., lėtinėmis širdies ar plaučių ligomis, cukriniu diabetu, lėtinėmis inkstų ligomis, piktybiniais navikais, imunosupresija), kyla dar didesnė gripo komplikacijų rizika nei ne nėščiosioms. Per 2009 m. H1N1 pandemiją JAV 5% visų mirties nuo gripo atvejų buvo nėščiosios, nors jos tesudarė 1% visų JAV gyventojų. 12% su nėštumu susijusių mirčių per 2009–2010 m. pandemijos sezoną buvo susijusios su patvirtinta arba įtariama H1N1 A gripo viruso infekcija. Vėlesniame retrospektyviniame tyrime, kuriame dalyvavo daugiau kaip 2600 nėščiųjų, hospitalizuotų dėl gripo 2010–2019 m. (dauguma jų buvo trečiajame nėštumo trimestre ir tik trečdalis visų pacienčių buvo paskiepytos nuo gripo), 5% nėščiųjų reikėjo gydymo intensyviosios terapijos skyriuje, 8 nėščiosios mirė (pusė iš jų – neskiepytųjų grupėje). A H1N1 gripas, palyginti su kitais gripo potipiais, buvo susijęs su sunkesnėmis gimdyvių pasekmėmis.

Gripo virusas per placentą perduodamas retai, tačiau gripas nėštumo metu gali turėti neigiamą poveikį vaisiui net ir nesant transplacentinio perdavimo. Nėščiosios gripo infekcija gali būti susijusi su vaisiaus įgimtomis anomalijomis (nervinio vamzdelio defektai, hidrocefalija, įgimtos širdies ydos). Hipertermija, dažna klinikinė gripo apraiška, taip pat yra tam tikrų įgimtų anomalijų rizikos veiksnys, šią riziką sumažina antipiretikų vartojimas. Motinos gripas nėštumo metu taip pat gali būti susijęs su padidėjusia vaisiaus praradimo, priešlaikinio gimdymo, mažo gimimo svorio, mažo pagal gestacinį amžių kūdikio gimimo ir vaisiaus žūties rizika.

Kada reikėtų įtarti gripo infekciją

Gripo infekciją reikėtų įtarti tuomet, kai staiga prasideda karščiavimas, kosulys, raumenų skausmai ir kiti simptomai, tokie kaip bloga savijauta, gerklės skausmas, pykinimas, nosies užgulimas ir galvos skausmas bei kai yra padidėjęs sergamumas gripo infekcija (Šiaurės pusrutulyje – nuo rugsėjo iki balandžio, Pietų pusrutulyje – nuo balandžio iki rugsėjo). Diagnozę patvirtina teigiamas gripo viruso molekulinis ar greitasis Ag testas. Neigiamas gripo viruso testas negali paneigti infekcijos, ypač jei testo jautrumas nepakankamas arba jei mėginys paimtas praėjus daugiau kaip 4 dienoms nuo ligos pradžios. Nėščiosioms ir gimdyvėms (iki 2 sav. po gimdymo), kurioms įtariamas gripas, taip pat reikėtų atlikti SARS-CoV-2 tyrimą.

Nėščioms ir gimdyvėms (iki 2 sav. po gimdymo) yra vidutinė arba padidėjusi komplikacijų rizika:

• dehidratacijos požymiai;
• kvėpavimo sunkumas;
• Krūtinės skausmas ar spaudimas;
• pasikeitusi psichikos būklė;
• sunkūs susirgimai (pvz., ŽIV infekcija, astma)
• akušerinės komplikacijos (pvz., priešlaikinis gimdymas)
• simptomų sustiprėjimas po ankstesnio pagerėjimo
• nesugebėjimas pasirūpinti savimi.

Pacientes, kurioms yra didelė dehidratacija, kvėpavimo nepakankamumas, hipoksemija, sutrikusi širdies ir plaučių funkcija arba pakitusi psichikos būklė, būtina hospitalizuoti.

Nėščioms ir gimdyvėms (iki 2 sav. po gimdymo), kurioms įtariamas arba patvirtintas gripas, rekomenduojama antivirusinį gydymą skirti kuo anksčiau, neatsižvelgiant į skiepijimo būklę. Nors antivirusinio gydymo nauda didžiausia, kai jis pradedamas per pirmąsias 48 valandas nuo simptomų atsiradimo, antivirusinis gydymas taip pat pateisinamas ir pacientams, kuriems gripas pasireiškia praėjus >48 valandoms nuo simptomų atsiradimo, ypač jei jų klinikinė būklė nepradėjo gerėti. Vėlavimas pradėti gydymą yra susijęs su blogesnėmis pasekmėmis.

Gripo gydymas

Oseltamiviras yra tinkamiausias antivirusinis vaistas nėščiosioms, sergančioms gripu, gydyti. Kiti neuraminidazės inhibitoriai (zanamiviras, peramiviras) yra priimtini alternatyvūs preparatai nėščiosioms gydyti, tačiau zanamiviras yra santykinai kontraindikuotinas pacientams, sergantiems astma ar lėtine obstrukcine plaučių liga, o peramivirą galima vartoti tik į veną. Antivirusinių vaistų dozavimas gripui gydyti nėštumo metu yra toks pat kaip ir kitiems suaugusiesiems. Pirmojo pasirinkimo preparatas Oseltamiviras vartojamas po 75 mg du kartus per parą 5 dienas. Didinti oseltamiviro dozę nėra tikslinga, nes didesnės naudos vartojant didesnes dozes nenustatyta. Ilgesnė gydymo trukmė (iki 10 dienų) gali būti skiriama imunosupresyviems ar sunkiai sergantiems pacientams, ypač tiems, kurių kvėpavimo takų mėginyje po 5 dienų antivirusinio gydymo vis dar aptinkama gripo viruso RNR.

Karščiavimui gydyti vartojamas acetaminofenas, nes hipertermija pirmojo trimestro metu siejama su nervinio vamzdelio defektais ir galbūt kitomis įgimtomis anomalijomis. Karščiavimas gimdymo metu gali būti naujagimių traukulių, encefalopatijos, cerebrinio paralyžiaus ir naujagimių mirties rizikos veiksnys. Kitų antipiretikų (pvz., aspirino, NVNU) reikėtų vengti, nes jie gali būti susiję su nepageidaujamomis nėštumo ir kūdikio pasekmėmis (pvz., oligohidramnionu, priešlaikiniu arterinio latako užsidarymu), mažos aspirino dozės, skiriamos dėl akušerinių indikacijų, gali būti toliau vartojamos nėštumo metu.

Simptominis gydymasyra panašus į nėščiųjų, sergančių peršalimo ligomis, gydymą. Empirinis antibakterinis gydymas nuo gretutinės bakterinės pneumonijos (kartu su antivirusiniu gydymu nuo gripo) yra pagrįstas tuomet, kai yra kvėpavimo nepakankamumas ir (arba) hemodinaminis nestabilumas, arba po 3–5 dienų antivirusinio gydymo ir palaikomojo gydymo būklė nepagerėja, arba pradeda karščiuoti po atsistatymo. Reikia parinkti antibiotiką, veiksmingą prieš mikroorganizmus, kurie dažniausiai sukelia antrinę bakterinę pneumoniją gripu sergantiems pacientams (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes ir Staphylococcus aureus).

Rekomenduoja skiepyti visas moteris

Gripo sezono metu rekomenduojama skiepyti nuo gripo visas moteris, kurios yra nėščios ar gali būti nėščios arba gali gimdyti. Nėščiosios gali būti skiepijamos bet kuria licencijuota inaktyvuota arba rekombinantine gripo vakcina. Nėščiosios neturėtų būti skiepijamos gyva susilpninta gripo vakcina. Skiepijimas nuo gripo yra labai svarbus mažinant motinos susirgimo gripu ir hospitalizavimo riziką, gerinant nėštumo rezultatus ir apsaugant kūdikį kelis mėnesius po gimimo. Nėščios pacientės pasiekia panašų seroprotekcijos lygį kaip ir negimdžiusios pacientės. Skiepijimas nuo gripo taip pat sumažina su gripu susijusių hospitalizacijų riziką. Skiepijimas nuo gripo nėštumo metu ne tik apsaugo nėščiąją, bet ir apsaugo kūdikį kelis mėnesius po gimimo.

Paskiepijus nėščiąją susidaro didelis serumo IgG kiekis, IgG klasės Ak per placentą aktyviai perduodami vaisiui. Didelis kiekis prieš gripą nukreipto IgA klasės Ak susidaro motinos piene, Ak perduodami kūdikiui žindymo metu. Taigi motinos skiepijimas prieš gimdymą yra veiksminga strategija siekiant sumažinti su gripu susijusį sergamumą ir mirštamumą tarp kūdikių, kuriems gresia didesnė rizika susirgti sunkia gripo forma ir kurie negali būti skiepijami iki šešių mėnesių amžiaus, nes nespėja sukurti tinkamo imuninio atsako. Motinos skiepijimas taip pat gali sumažinti hospitalizacijų dėl visų priežasčių, susijusių su ūmiomis apatinių kvėpavimo takų infekcijomis iki trijų mėnesių amžiaus.

Pasyvi apsauga, kurią suteikia motinos skiepijimas nuo gripo, gerokai sumažėja, kol kūdikis tampa tinkamas skiepyti nuo gripo viruso. Gali būti, kad motinos imunizacija trečiajame trimestre pagerintų pasyviąją naujagimio apsaugą; atidėjus motinos imunizaciją motinai kyla gripo ir jo pasekmių (motinos ir vaisiaus) rizika, todėl to daryti nerekomenduojama.

Nors nėščiosios dažnai nerimauja dėl vakcinų saugumo jų vaisiui, daugybė tyrimų neparodė, kad būtų padidėjusi komplikacijų, susijusių su gripo vakcinos vartojimu nėščiosioms, rizika, palyginti su bendra populiacija. Taip pat nepastebėta jokių reikšmingų nepageidaujamų nėštumo ar vaisiaus būklės padarinių tarp nėščiųjų paskiepytų nuo gripo. Nors gripo vakcinos, kurių sudėtyje yra adjuvantų (medžiagų, stiprinančių imuninį atsaką ir galinčių užtikrinti ilgesnę ir platesnę apsaugą nuo antigeniškai pakitusių virusų), JAV yra patvirtintos naudoti tik ≥65 metų amžiaus asmenims, Europos patirtis pateikia ribotus, bet užtikrinančius duomenis apie nėščiosioms skirtų gripo vakcinų, kurių sudėtyje yra adjuvantų, saugumą. Nėra įrodymų, kad vakcinos, kurių sudėtyje yra tiomerozalio, kenkia pacientų, kurie nėštumo metu gavo vakcinų, kurių sudėtyje yra tiomerozalio, vaikams. Antivirusiniai vaistai gali būti naudinga papildoma gripo profilaktikos priemonė, tačiau jie neturėtų būti naudojami kaip vakcinacijos pakaitalas.

© Prof. dr. Ligita Jančorienė, 2023
© Vilniaus medicinos draugija, 2023