Migrena nėštumo metu

Migrena yra lėtinis genetiškai apspręstas neurologinis susirgimas, pasireiškiantis priepuoliais, kurių pagrindinis simptomas yra galvos skausmas, lydimas migreninių reiškinių, ir stiprėjantis įprastinio fizinio aktyvumo metu. Negydytas arba blogai gydomas migreninis galvos skausmas paprastai būna ilgas, gali tęstis iki 3 parų. Jo intensyvumas apibūdinamas kaip stiprus, labai stiprus ar net nepakeliamas, dažniausiai skauda kuri nors galvos pusė, ypač dažnai skauda kaktą, smilkinius, akiduobes. Skausmo piko metu skaudama galvos sritis pulsuoja, tvinksi.

Migrenai diagnozuoti yra būtini migreniniai skausmą lydintys reiškiniai: jautrumas garsui, šviesai ir/arba pykinimas, vėmimas. Priepuolio metu neretai vargina jautrumas kvapams, svaigulys. Išskirtinė migreninio skausmo savybė – stiprėjimas atliekant įprastą fizinę veiklą, tokią kaip lipimas laiptais, pasilenkimas, pirkinių nešimas. Dėl lydinčių reiškinių ir skausmo stiprėjimo judant, migrenos priepuolio ištiktas pacientas yra mažai darbingas arba visai nedarbingas, jis nori nejudėdamas gulėti tamsioje, tylioje aplinkoje ir kuo greičiau užmigti.

Apie trečdalis sergančiųjų prieš galvos skausmą ar jo piko metu patiria migrenos aurą. Dažniausia yra tipinė aura, kuri pasireiškia regos, rečiau papildomai ir jutimo, kalbos sutrikimais. Kiekvienas iš nurodytų auros simptomų gali tęstis iki valandos ir dažnai seka vienas paskui kitą: pacientas stebi išplaukusį, lyg po vandeniu ar mirgantį regos plotą, kurio apimtis didėja; jau vykstant regos sutrikimui gali atsirasti kurios nors rankos pirštų tirpimas, apibūdinamas kaip adatėlių badymas, jis kyla ranka link alkūnės ar peties, gali apimti veido sritį apie burną, liežuvį; auros metu sutrikus kalbai ligonis negeba žodžiais išreikšti minčių, nors aplinkinių kalbą dažniausiai supranta, bet jam sunku suprasti parašytą tekstą, jį rašyti, naudotis telefonu. 

Iki dviejų trečdalių pacientų nurodo, kad kelios valandos ar net 1–2 dienos prieš galvos skausmo priepuolį jaučia, kad jis įvyks. Šiuo periodu išsakomi neskausminiai nusiskundimai yra vadinami migrenos priepuolio prodromu.  Dažniausiai nurodomi prodromo požymiai yra nuovargis, žiovulys, dirglumas, negalėjimas susikaupti, kuris dar yra vadinamas smegenų rūku, miego sutrikimas, veido patinimas, padažnėjęs šlapinimasis, noras valgyti specifinį, dažniausiai saldų maistą, kaklo, pakaušio sukaustymas, diskomfortas. Prodrominiai nusiskundimai kiekvienam pacientui individualūs ir, sergant daug metų, tampa gerai paties paciento atpažįstami.

Migrenos sunkumą nusako ne tik paties priepuolio stiprumas ir trukmė, bet ir priepuolių dažnis. Tipinio dažnio migreną patiria apie 60 % pacientų, kuriuos priepuoliai ištinka 1-2 kartus per mėnesį ar rečiau. Migrena vadinama dažna, jei priepuoliai kartojasi bent kartą per savaitę. Tokį priepuolių dažnumą nurodo apie 30 % sergančiųjų. Jei pacientas patiria galvos skausmo dienų 15 ir daugiau per mėnesį ilgiau nei 3 mėnesius – yra diagnozuojama lėtinė migrena. Nors šia sunkiausia migrenos forma serga tik apie 10 % pacientų, bet tai yra didžiausią ligos naštą patiriantys ligoniai. Jei priepuoliai yra sunkiai valdomi ir/arba dažni, dalis pacientų įgyja tarppriepuolinį nerimą, kuris reikšmingai pablogina gyvenimo kokybę, skatina perteklinį vaistų nuo skausmo vartojimą net ir atsiradus menkiausiam priepuolio įtarimui.

Migrena diagnozuojama tik pagal žodinį priepuolio apibūdinimą. Galvos vaizdinimo, kraujagyslių ar įvairus kraujo tyrimai migrenai būdingų pakitimų nerodo, šie pagalbiniai metodai naudojami kitoms ligoms paneigti, jei gydytojui kyla įtarimų.

Kas ir kodėl serga migrena?

Migrena yra vienas iš dažniausių neurologinių susirgimų, Lietuvoje bent vieną migrenos priepuolį per vienerius metus patiria 18,8 % suaugusiųjų. Kaip nurodo apibrėžimas, migrena yra genetiškai apspręstas susirgimas. Šiuo metu identifikuota virš 120 genomo vietų, kurios gali būti susijusios su migrena, jos tipu, o gal net ir dažniu, polinkiu į vaistų nuo skausmo pervartojimu. Pacientas gali būti pirmasis ir vienintelis sergantysis giminėje, bet žymiai dažniau yra nurodoma, kad migrena serga pirmos (tėvai, broliai, seserys, vaikai) ir antros eilės paciento giminaičiai. Migrenos pirmą priepuolį gali patirti asmuo nuo pat ankstyvos vaikystės iki vėlyvos senatvės, bet dažniausiai pirmieji priepuoliai ištinka paauglystėje ir jaunystėje iki 30 metų.

Kadangi genų apspręstą migrenos išraišką lemia daug vidinių veiksnių, iš kurių bene pats svarbiausias yra lytiniai hormonai, jau nuo seno yra pastebėta, kad migrena apskritai net 3 kartus dažniau serga vaisingo amžiaus moterys, o skirtingi moters gyvenimo etapai, kurie skiriasi hormoniniu aktyvumu, gali skirtis migrenos sunkumu. Migrenos pradžia moterims dažniausiai sutampa su menstruacijų atsiradimu; jei pacientė patiria priepuolius vieną ar kelis kartus per mėnesį, dažniausiai ilgiausiais ir sunkiausiai valdomas priepuolis būna menstruacijų metu dėl cikliško hormonų, veikiančių galvos skausmo sistemą, koncentracijos svyravimo; migrena gali pablogėti atsiradus menstruacijų ciklo sutrikimui perimenopauzės metu ir gali pagerėti sulaukus menopauzės, kai estrogenų koncentracija tampa maža ir pastovi.

Kaip keičiasi migrena nėštumo metu?

Kadangi nėštumo metu išnyksta cikliniai estrogenų koncentracijos svyravimai, net 80 % nėščiųjų nurodo žymų migrenos pagerėjimą ar net visišką priepuolių išnykimą nėštumo metu. Tačiau šis teiginys reikalauja kelių patikslinimų. Pirmiausia, daliai nėščiųjų akivaizdus migrenos pagerėjimas gali įvykti ne nuo nėštumo pradžios, bet nuo 12 sav., tai siejama su pilnai pradėjusia funkcionuoti placenta. Antra, padidėjusi ir stabili estrogenų koncentracija teigiamai veikia migreną be auros, bet migrena su aura gali nepakisti, ir net priešingai – nėštumo metu gali įvykti pirmasis migrenos su aura priepuolis. Likusioms nėščiosioms migrena išlieka nepakitusi ir tik nedidelei daliai migrena blogėja. Šioms nėščiosioms reikalinga patikslinti, ar nėra susirgimų, kurie migreną pablogino ir kuriuos būtina tinkamai gydyti. Dažniausios migreną nėštumo metu bloginančios būklės ir susirgimai: mažakraujystė, kraujospūdžio padidėjimas, diabetas, skydliaukės veiklos sutrikimai.

Kaip gydyti migrenos priepuolį nėštumo metu?

Nėščiosioms dažnai kyla klausimas, ar galima vaistais gydyti migrenos priepuolį nėštumo metu? Atsakymas – taip, galima, ir net reikia. Deja, sunkiam migrenos priepuoliui nutraukti nėra tyrimais patvirtintų veiksmingų nemedikamentinių priemonių. Žinoma, yra rekomenduojama ramybė, poilsis, miegas, gali padėti lokalus šaltis, lengvas masažas ar pan. Tačiau šių priemonių veiksmingumas yra ribotas. Jas rekomenduojama išbandyti, bet jei skausmas nemažėja per valandą – reikalingi vaistai. Pavėluotas vaistų vartojimas dažniausiai  būna mažai veiksmingas, skausmas tampa ilgas, labai stiprus, lydimas pykinimo ir vėmimo. Blogai gydytas ar apskritai negydytas pilnos apimties ir sunkumo priepuolis yra didesnė blogybė, nei tinkamu laiku suvartota tinkama vaistų dozė.

Žemiau pateikiamas namuose tinkamų vartoti saugių vaistų sąrašas, kuris jus konsultuojančio gydytojo neurologo gali būti papildytas pagal individualius poreikius. Jei minėtas gydymas yra neveiksmingas, vemiama, yra reikalinga gydytojo konsultacija priėmimo skubios pagalbos skyriuje:

• viso nėštumo metu skausmui malšinti yra tinkamas paracetamolis 500 mg 2 tab. arba 1000 mg žvakutė į tiesiąją žarną iki 2 kartų per dieną; nurodytos dozės žvakutė yra pagaminama vaistinėje;
• antro nėštumo trimestro metu galima vartoti ibuprofeno 400-600 mg iki 2-3 kartų per skausmo dieną;
• viso nėštumo metu saugūs yra triptanų klasės vaistai, iš kurių daugiausiai duomenų turima apie sumatriptaną 50–100 mg bei rizatriptaną 10 mg. Jei pirmą dozė buvo veiksminga, bet skausmas sugrįžo, triptanus galima vartoti antrą kartą per dieną; jei migrenos priepuoliui valdyti iki nėštumo buvo veiksmingi tik triptanai, nėštumo metu rekomenduojama priepuolį pradėti gydyti šia vaistų klase; 
• stipriam pykinimui ir vėmimui slopinti tinkama yra metoklopramido 10 mg 2,0 ml injekcija į raumenis iki 2 kartų per dieną.

Kadangi nėštumo metu migrena serganti pacientė gali susirgti ir kitomis, pavojingomis ligomis, pasireiškiančiomis galvos skausmu, rekomenduojama kreiptis į priėmimo skubios pagalbos skyrių jei galvos skausmas yra kitoks nei įprastai, jo metu karščiuojama, atsiranda papildomų simptomų, tokių kaip neįprastas pacientei regos, jutimo, kalbos, ypač jėgos sutrikimas, sąmonės sutrikimas, traukuliai.

Kokiomis priemonėmis galima suretinti migrenos priepuolius nėštumo metu?

Jei migrenos priepuoliai nėštumo metu vargina dažnai, pvz. kartą per savaitę ir dažniau, o priepuolius dažninančios nėštumo būklės yra paneigtos (žr. „Kaip keičiasi migrena nėštumo metu?“), yra rekomenduojamas migrenos priepuolius retinantis gydymas. Priešingai rekomendacijai migrenos priepuolį gydyti vaistais, priepuoliams retinti nėštumo metu beveik visada rekomenduojamos tik nemedikamentinės priemonės, net galvos skausmą retinančių papildų vartojimas yra skiriamas trumpesniais periodais ir mažesnėmis dozėmis. Retinantys priepuolius vaistai, kitaip vadinama medikamentinė migrenos prevencija ar profilaktika, skiriama neurologo išimtinais atvejais.

Prieš keletą metų buvo sudarytas įsimenantis ir prasmingas akronimas SEEDS (liet. sėklos), nurodantis pagrindines nemedikamentinio migrenos valdymo kryptis: S (angl. Sleep) – miegas, E (angl. Excercise) – fizinis aktyvumas, E (angl. Eat) – mityba, D (angl. Diary) – migrenos dienynas, S (Stress) – emocinės įtampos valdymas. Keletas esminių pastebėjimų:

• labai svarbus yra miego režimas: rekomenduojama keltis panašiu metu darbo ir laisvadienių metu;
• migreną retina reguliarus, t.y. bent 3 kartus per savaitę fizinis aktyvumas (žr. kitų specialistų rekomendacijas nėštumo metu), kuris patinka pačiai ligonei, ir teikia ne tik fizinę naudą, bet ir emocinį pasitenkinimą, todėl fizinės veiklos pobūdis gali labai skirtis tarp pacienčių; šiuo atveju, reguliarumas yra pagrindinis galvos skausmą retinantis veiksnys, svarbesnis už intensyvumą; 
• specifinės visiems migrena sergantiesiems dietos nėra, svarbu valgymo reguliarumas, labai rekomenduojama nepraleisti pusryčių ir riboti greitųjų angliavandenių vartojimą; nors nėščiosios dažnai sumažina kavos vartojimą, bet neretai pamirštama, kad maistinio kofeino yra ir juodoje bei žalioje arbatoje, kofeino turinčių gėrimų rekomenduojama vartoti ne daugiau nei 2–3 kartus per dieną; čia galima paminėti ir galvos skausmą retinančius papildus, tokius kaip magnio citratas, kurio rekomenduojama dozė yra 300 mg per dieną, rekomenduojama vartojimo trukmė apie 1 mėn, bei kofermentas Q10, kurio rekomenduojama dozė yra 200 mg per parą, rekomenduojama vartojimo trukmė apie 1 mėnesį;
• migrenos dienynas yra pagrindinis instrumentas, pagal kurio duomenis gydytojas gali greitai ir veiksmingai koreguoti Jūsų gydymą; gali būti naudojamas popierinis dienynas arba mobiliosios aplikacijos, iš kurių pasaulyje populiariausia anglų kalba pildoma Migraine Buddy, taip pat turime ir lietuvišką Migrenos kompasą;
• emocinės įtampos valdymas yra kompleksinis, kartais gali prireikti ir specialistų pagalbos, bet daugumai nėščiųjų pakanka mylinčios ir rūpestingos šeimos palaikymo, bendradarbių supratingumo.

Nors iš pirmo žvilgsnio tokios rekomendacijos skamba labai apibendrintai ir paprastai, bet ilgalaikis jų laikymasis duoda tikrai gerų rezultatų. Čia puikiai tinka lietuviška patarlė: „ką pasėsi, tą ir pjausi“.

Kaip keičiasi migrena žindymo metu ir kaip ją valdyti

Migrenos pasikeitimas pagimdžius – sunkiai prognozuojamas iš anksto, nes jos sunkumą ir dažnį veikia ne tik vidiniai moters hormonų pokyčiai, bet ir su naujagimiu, kūdikiu susiję veiksniai, tokie kaip blogas miegas, jo stoka, mitybos režimo sutrikimas, sustabdytas prieš tai buvęs reguliarus fizinis aktyvumas, baimė gerti vaistų nuo skausmo žindant ir pan. Būtent su nauju šeimos nariu susiję veiksniai laikomi pačiais svarbiausiais, keičiančiais migrenos sunkumą ir dažnį.

Šiuo periodu ypatingai yra svarbi šeimos narių pagalba. „Kaip gydyti migrenos priepuolį nėštumo metu?“ straipsnio dalyje nurodyti vaistai priepuoliui valdyti gali būti vartojami ir žindant. Žindymo pauzė 2–8 val. pavartojus triptanų yra rekomenduojama tik žindant neišnešiotus naujagimius. Informacija apie vaistų tinkamumą yra nuolat atnaujinama pagal stebėjimo duomenis, ją galima pasitikrinti specializuotuose interneto puslapiuose, pvz. LactMed. Jei migrenos priepuoliai stiprūs, išaugo jų dažnis, yra būtina ambulatorinė neurologo konsultacija, kurios metu gali būti paskirtas ir medikamentinis priepuolių retinimas, tinkantis žindančiai motinai.

© Doc. dr. Kristina Ryliškienė, Vilniaus universitetas, Medicinos fakultetas, 2024
© Vilniaus medicinos draugija, 2024