Kraujo krešėjimo pokyčiai nėštumo metu: laboratoriniai tyrimai ir jų vertinimas
Nėštumas yra ypatingas laikotarpis moters gyvenime, kurio metu jos organizme vyksta daugybė fiziologinių pokyčių, siekiant užtikrinti optimalias sąlygas vaisiui vystytis. Viena iš svarbių organizmo sistemų, kuri pasikeičia nėštumo laikotarpiu, yra krešėjimo (hemostazės) sistema. Nors daugelis moterų apie tai dažnai nesusimąsto, krešėjimo pokyčiai turi didelę reikšmę nėštumo eigai, gimdymui ir pogimdyminiam laikotarpiui. Šių pokyčių supratimas gali padėti geriau įvertinti tam tikrų kraujo tyrimų rezultatus, laiku pastebėti galimus sutrikimus ir užkirsti kelią sunkioms komplikacijoms. Šiame straipsnelyje bus aptariama, kaip keičiasi krešėjimo sistema nėštumo metu, kodėl šie pokyčiai vyksta, kokie laboratoriniai tyrimai gali būti atliekami ir kaip juos interpretuoti.
Nėštumo metu kinta kraujo krešėjimo sistema
Nėštumo laikotarpiu moters organizmas patiria daugybę fiziologinių pokyčių, hormonų pusiausvyros pakitimų. Vienas iš pagrindinių tokių pokyčių tikslų – užtikrinti vaisiaus gyvybingumą ir sumažinti riziką, susijusią su kraujo netekimu gimdymo metu. Gimdymas yra fiziologiškai susijęs su tam tikro lygmens kraujavimu, todėl organizmas evoliuciškai prisitaikė sumažinti šią kraujavimo riziką, sukurdamas taip vadinamąją „hiperkoaguliacinę“ būseną – padidintą polinkį kraujui krešėti.
Nėštumo metu padidėja daugelio krešėjime dalyvaujančių baltymų, taip vadinamų krešėjimo faktorių, koncentracija (pavyzdžiui, fibrinogeno, VII, VIII, X faktorių), sumažėja natūralių krešėjimą slopinančių baltymų, tokių kaip baltymo S, antitrombino kiekis. Taip pat labiau yra slopinama fibrinolizė (krešulių tirpinimo procesas), todėl kraujas tampa linkęs labiau sudaryti krešulius. Šie pokyčiai nėra patologija – tai fiziologinė nėščiųjų adaptacija. Tačiau kai kuriais atvejais, ypač jei egzistuoja papildomi rizikos veiksniai, padidėjusi polinkio krešėti būsena gali lemti trombozės išsivystymą.
Padidėjęs kraujo krešumas: pravartus gimdymo metu, bet rodiklius reikia sekti visą nėštumą
Padidintas polinkis kraujui krešėti, pirmiausia, yra apsauga gimdymo metu. Didėjantis krešėjimo pajėgumas padeda sumažinti pogimdyminio kraujavimo (hemoragijos) riziką. Tai ypač svarbu tuo momentu, kai placenta atsiskiria nuo gimdos, o kraujagyslės turi greitai užsiverti, kad būtų išvengta pernelyg didelio kraujo netekimo.
Tačiau egziztuoja ir padinto krešumo rizika – polinkis į trombozę. Hiperkoaguliacinė nėščiųjų būsena nuo 4 iki 50 kartų padidina veninės tromboembolijos (VTE) riziką. Nėščiosios, palyginti su nenėščiomis moterimis, turi didesnę giliųjų venų trombozės (GVT) ir plaučių embolijos (PE) riziką. Ypač svarbu į tai atkreipti dėmesį, jeigu anksčiau moters gyvenime buvo trombozių atvejų, jei egzistuoja paveldimi ar įgyti trombofiliniai sutrikimai, antsvoris, ilgas imobilizacijos laikas ar kiti perdisponuojantys veiksniai.
Kartais krešėjimo pokyčiai gali sąveikauti su kitomis ligomis, pavyzdžiui, preeklampsija, antifosfolipidiniu sindromu ar placentos nepakankamumu. Tokiais atvejais laboratoriniai krešėjimo tyrimai tampa ypač reikšmingi – jie gali padėti diagnozuoti ir stebėti šias būkles, įvertinti reikiamo gydymo efektyvumą bei laiku užkirsti kelią komplikacijoms.
Krešėjimo tyrimai: kokie gali būti atliekami ir ką jie parodo
Nėštumo metu gali būti atliekami įvairūs kraujo krešėjimo sistemos tyrimai. Kai kurie jų skiriami įprasta tvarka reguliaraus apsilankymo pas nėštumą prižiūrintį gydytoją metu, kiti skiriami, jei atsiranda įtarimų dėl galimų sutrikimų.
Pagrindiniai tyrimai:
- Bendras hematologinis tyrimas (apimantis trombocitų skaičiaus nustatymą). Trombocitai atlieka svarbų vaidmenį pradiniame krešulio formavimęsi. Paprastai nėštumo metu trombocitų skaičius gali nežymiai sumažėti (dėl praskiedimo efekto, t. y. padidėjusio kraujo tūrio), tačiau vertės paprastai išlieka normos ribose. Jei trombocitų skaičius sumažėja reikšmingai (pvz., <100 x 10^9/l), būtina ieškoti priežasčių: suaktyvėjusio trombocitų sunaudojimo, nėštumo sukeltos trombocitopenijos arba kitų patologijų.
- Protrombino laikas (PL) ir tarptautinis normalizuotas santykis (TNS, angl. INR). Šie parametrai vertina tam tikrų krešėjimo faktorių (išorinio ir bendrojo aktyvavimosi kelio) veiklą. Nėštumo metu PL/TNS dažniausiai išlieka normos ribose, nors gali nežymiai sumažėti. Nėštumo metu padidėjęs PL/TNS gali parodyti kepenų funkcijos sutrikimus ar vitamino K stoką. O jeigu TNS rodiklis pakyla be aiškios priežasties, būtina atlikti išsamesnius tyrimus.
- Aktyvinto dalinio tromboplastino laikas (ADTL). ADTL vertina šiek tiek kitokių krešėjimo faktorių nei PL/TNS veiklą, atspindi vidinio ir bendrojo aktyvavimosi kelio krešėjimo faktorių dalyvavimą. Nėštumo metu ADTL nežymiai sutrumpėja dėl padidėjusio krešėjimo faktorių kiekio. Tačiau, jeigu nėštumo metu ADTL pailgėja, tai gali parodyti krešėjimo faktorių stokas, antifosfolipidinių antikūnų buvimą ar kitus krešėjimo sutrikimus.
- Fibrinogenas. Fibrinogenas – pagrindinis tirpus baltymas, kuris, veikiant kitam krešėjimo baltymui trombinui, virsta netirpiu fibrinu ir sudaro krešulio karkasą. Nėštumo metu fibrinogeno koncentracija reikšmingai padidėja (dažnai >4 g/l), ir tai yra laikoma normaliu fiziologiniu pokyčiu. Jei fibrinogeno lygis nėštumo metu mažas, gali kilti įtarimų dėl padidėjusios kraujavimo rizikos.
- D-dimerai. D-dimerai yra fibrino skaidymo produktas, kurio kiekis padidėja, kai organizme intensyviai formuojasi ir tirpsta krešuliai. Nėštumo metu D-dimerų koncentracija pamažu kyla ir gali viršyti įprastas normas, taikomas nenėščioms moterims. Todėl nėštumo metu D-dimerų tyrimo specifiškumas trombozės diagnostikai labai sumažėja. Vis dėlto, labai aukšti D-dimerų kiekiai atspindi padidėjusią VTE riziką – nuo 5 iki 21 karto didesnė rizika po 36 nėštumo savaitės iki 5 savaitės po gimdymo.
- Antitrombinas, baltymas C, baltymas S. Tai natūralūs antikoaguliantai. Nėštumo metu baltymo S lygis sumažėja, kas laikoma normaliu reiškiniu. Tačiau jei yra kitų įtarimų (pvz., praeityje buvusi trombozė), šių baltymų įvertinimas gali padėti nustatyti trombofiliją ar įvertinti VTE riziką.
- Specifiniai tyrimai trombofilijai nustatyti. Jei moteris turi padidėjusią trombozių riziką, gali būti skiriami genetiniai Leideno ir protrombino geno G20210A mutacijų, imunologiniai antifosfolipidinių antikūnų tyrimai. Priklausomai nuo rezultatų nėštumo metu gali būti reikalinga profilaktika antikoaguliantais, krešėjimą slopinančiais vaistais.
Nėštumo metu atliktų krešėjimo tyrimų interpretavimas
Interpretuojant laboratorinius kraujo tyrimų rezultatus, svarbu atsižvelgti į fiziologinius pokyčius nėštumo metu. Nėščiosios kraujo tyrimų normos (pamatiniai biologinių verčių intervalai) dažnai skiriasi nuo nenėščių suaugusių moterų normų. Pavyzdžiui, normalus fibrinogeno lygis nėščiosioms yra gerokai didesnis (>4 g/l), nei įprasta normali riba (2-4 g/l), o D-dimerų nenėščių moterų iki 50 m. amžiaus klinikinių sprendimų ribinė vertė 500 µg/l nėra tinkama nėščiųjų vertinimui, kadangi iki gimdymo D-dimerų koncentracija nėščiosioms padidėja keletą kartų.
Labai svarbu, kad tyrimus interpretuotų patyręs gydytojas, išmanantis nėščiųjų hemostazės ypatumus, nepriklausomai nuo to, ar tyrimus atliekanti laboratorija teikia rekomenduojamas nėščiųjų normas, ar ne.
Kada reikalinga atlikti krešėjimo tyrimus?
Įprastai visoms nėščiosioms atliekami bendrieji kraujo tyrimai (pavyzdžiui, bendrasis hematologinis tyrimas apimantis trombocitų skaičiaus įvertinimą, PL/TNS, ADTL), o kiti, specifiškesni krešėjimo tyrimai yra skiriami, jeigu:
- yra padidėjusi trombozės rizika (pavyzdžiui, žinoma paveldėta trombofilija, yra diagnozuotos ankstesnės trombozės, diagnozuotas antifosfolipidinis sindromas, buvę persileidimai vėlyvoje nėštumo stadijoje);
- įtariamos komplikuotos nėštumo būklės, tokios kaip preeklampsija ar HELLP sindromas (hemolizė, kepenų fermentų aktyvumo padidėjimas, mažas trombocitų skaičius);
- randami pakitę atrankiniai krešėjimo tyrimai (PL/TNS, ADTL, fibrinogenas), kurių pakitimų išaiškinimui reikalingas tolesnis ištyrimas;
- pasireiškia simptomai, parodantys galimą krešėjimo problemą (kojų skausmas, patinimas, dusulys, krūtinės skausmas, staigūs neurologiniai simptomai).
Kaip užkirsti kelią komplikacijoms?
Ne visais atvejais galima 100% išvengti trombozės ar kitų kraujo krešėjimo sutrikimų nėštumo metu, tačiau yra tam tikrų priemonių, kurios gali sumažinti jų riziką. Reguliarus, saikingas fizinis aktyvumas (pasitarus su gydytoju) gerina kraujotaką ir mažina veninės trombozės riziką. Kompresinės kojinės gali padėti sumažinti veninę stazę kojose ir sumažinti GVT riziką. Jei moteris turi nustatytų trombofilijų ar padidėjusią trombozės riziką, gali būti paskirti mažos molekulinės masės heparinai (MMMH) trombozės profilaktikai. Ši profilaktika yra svarbi siekiant išvengti sunkios komplikacijos – plaučių embolijos. Svarbu laikytis nėštumą prižiūrinčio gydytojo nurodymų, reguliariai lankytis apžiūrose. Tai užtikrina, kad bet kokie pakitimai bus pastebėti laiku, o reikalingi tyrimai bus atlikti tada, kai jų reikia.
Nėštumo metu kraujo krešėjimo sistema patiria reikšmingus pokyčius, kurie apsaugo mamą ir vaiką nuo pernelyg didelio kraujavimo gimdymo metu. Nors šie pokyčiai yra fiziologiniai, jie taip pat didina trombozės riziką. Siekiant laiku pastebėti galimus nukrypimus, užkirsti kelią tromboembolijai ar kitoms komplikacijoms, svarbu reguliariai atlikti kraujo tyrimus ir tinkamai interpretuoti jų rezultatus. Medicinos specialistai, išmanantys nėščiųjų hemostazės ypatybes, gali padėti laiku nustatyti krešėjimo sutrikimus ir prireikus skirti tinkamą profilaktiką ar gydymą.
© Laboratorinės medicinos gydytojas dr. Valdas Banys, 2024
© Vilniaus medicinos draugija, 2024